Hälsodeklaration inför MediYoga och Meditation

Din Hälsa, del 1

Inför MediYoga Meditation

Din Hälsa idag *

Utmärkt

Mycket God

God

Någorlunda

Dålig

Din hälsa för ett år sedan *

Mycket bättre idag

Något bättre idag

Ungefär detsamma

Något sämre idag

Mycket sämre idag

Har du värk eller smärta *

Ingen

Mycket lätt

Måtlig

Svår

Mycket svår

Jag har problem som jag gärna svarar i del 2 av Hälsodeklaration

Äter du någon form av läkemedel?

Smärtstillande

Psykopharmaka

Insulin, tablett mot Diabetes

Naturläkemedel

Nej

Jag kompletterar gärna i del 2 av Häsodeklaration

Namn, adress, telefon, mail och övrig Information *